Ez itt az on the other hand, a portfolio vélemény rovata.
A cikkek a szerzők véleményét tükrözik, amelyek nem feltétlenül esnek egybe a Portfolio szerkesztőségének álláspontjával. Ha hozzászólna a témához, küldje el cikkét a velemeny@portfolio.hu címre. A megjelent cikkek itt olvashatók.
Előzmények
A hazai egészségügyi rendszert sokan és sokféle módon próbálták már megreformálni az elmúlt években, évtizedekben. A különböző reform és megújítási terveknek rendszerint meghatározó része volt (és lesz is) az ellátórendszer és azon belül a kórházi struktúra újragondolása.
A Központi régión kívül az elmúlt időszakban – de különösen a kórházak állami fenntartásba kerülését követeőn, 2012 után – végbementek bizonyos centralizációs lépések, melyek célja döntően a világos átlátható betegutak kialakítása, az indokolatlan párhuzamosságok csökkentése és természetesen a szűkösen rendelkezésre álló humánerőforrással való hatékonyabb gazdálkodás volt. A végbement centralizációkat értékelve a két legfontosabb megállapítás az lehet, hogy
- eredményesség szempontjából nagyon heterogén képet mutatnak, de többé-kevésbé lezajlottak (illetve az új, kórházi főigazgatói szervezet alatt vélhetően hamarosan lezajlanak),
- másrészt pedig alapvetően nem regionális, hanem megyei ellátásszervezési logika mentén valósultak meg.
Ez utóbbi megállapítás abból a szempontból releváns, hogy az elmúlt 20 évben egyfajta szakmai konszenzus alakult ki (pártoktól, kormányoktól függetlenül) abban, hogy az egészségügyi ellátórendszer megszervezését 1-1,5 milliós lakosságszámot magában foglaló régiónként érdemes megvalósítani „az alapellátástól a szívsebészetig”. Az idő majd tisztázza, hogy a megyei szintű ellátásszervezés megfelelő keretet nyújt-e az egészségügyi ellátás megszervezésével szemben támasztott követelményeknek.
Ennél sokkal komplexebb problémával találkozunk Budapesten és Pest megyében, ahol még napjainkban is nagy számú, különböző tulajdonú és fenntartású (állami, egyházi), különböző szakmai logika mentén (egyetem, országos intézet, irányító és városi kórház, vagy éppen a szakkórház) létrehozott és működtetett kórház található.
2005-2020 között több budapesti kórházban volt módom vezetőként vagy éppen szakértőként dolgozni, így közvetlen tapasztalatokkal rendelkezem arról, hogy a politika hogyan próbált – nem nagy sikerrel – utat törni ebben az intézmény kavalkádban és (leginkább összevonásokkal) racionalizálni a kórházi struktúrát.
Ennek kapcsán fontos hangsúlyozni: nem az intézmények/mendzsmentek darabszámának csökkentése teszi hatékonyabbá az ellátórendszert, hanem - ahogy azt fentebb már a vidéki intézmények kapcsán megfogalmaztam – a világos, racionális betegutak, az indokolatlan párhuzamosságok csökkentése, valamint a rendelkezésre álló szűkös humánerőforrással való hatékony gazdálkodás. Ennek fényében pedig nyugodtan mondhatjuk: a Központi régióban eddig nem voltak sikeresek ezek a próbálkozások.
És most térjünk rá Buda fekvőbeteg-szakellátására, hiszen itt különösen igaz, hogy a politikai „terheltség” komoly torzulásokat és ellátási zavarokat eredményezett. A 2006 és 2010 között lezajlott reformkísérlet talán itt járt a legnagyobb veszteségekkel: az OPNI, a Svábhegyi Gyermekgyógyintézet felszámolásra került, míg a Szent Margit Kórház és a Budai Gyermekkórház elvesztette aktív fekvőbeteg-ellátó osztályait. A térség pszichiátriai és gyermekellátása a mai napig nem tudta kiheverni ezt a sokkot.
2010 után újabb átszervezési időszak kezdődött. Ennek eredményeként az önkormányzati tulajdonú kórházak Budapesten is állami tulajdonba és fenntartás (GYEMSZI) alá kerültek, az egészségügyi ellátórendszert pedig – a norvég mintát alapul véve – ellátási régiókba szervezték. Budapestet és Pest megyét három régióra osztották. Budán a Budai Gyermekkórház megmaradt része beolvadt a Szent János Kórházba, míg a Szent Margit Kórház – az előbb említett másik két intézménnyel 5 éven át tartó összevonást követően – ismét önállóvá vált és visszakapta aktív kapacitásainak jelentős részét – miután Tarlós István akkori főpolgármester ezt szabta feltételéül annak, hogy a Főváros átadja egészségügyi intézményeit az államnak. Ráadásul a Margit Kórház – egyetlen budai intézményként – az Észak-pesti területi igazgatóság (TIG) alá került, melynek csúcsintézménye a MH Egészségügyi Központ Honvédkórház volt.
Az ellátásszervezési reformok következő stációjának fő motorja a térségben az Egészséges Budapestért Program (EBP) és kiemelten az azt éveken át miniszteri biztosként szervező dr. Cserháti Péter volt. Az ő munkabírásának és kompromisszumkészségének köszönhetően hosszú évek óta először remény mutatkozott arra, hogy alapvetően szakmai és nem politikiai alapon kerül meghatározásra a Központi régió, és azon belül Buda egészségügyi ellátó rendszere, a szükséges fejlesztési igények pedig erre építve fogalmazhatók meg. Cserháti Péter még azt - a korábban lehetetlen vállalkozásnak tetsző célt - is elérte, hogy a közkórházak fejlesztési elképzeléseit összehangolja a Semmelweis Egyetem és a Honvédkórház terveivel!
Az EBP-ben megfogalmazott elképzélés szerint Budán alapvetően három osztatúvá vált volna az aktív fekvőbeteg-szakellátás: délen a Szent Imre Kórház és részben a Szent János Kórház bázisán megvalósuló centrumkórház, középen a Szent János Kórház és a Kútvölgyi Klinikai Tömb területén egy, a jelenleginél kisebb kapacitással, de korszerű infrastrkutúrában működő belbudai kórház a Dél-budai Centrumkórház társkórházaként, valamint északon a Honvédkórház társkórházaként működő Szent Margit Kórház, mely a központi telephelyén egy új épülettel bővül, hogy a többi épület korszerűsítése mellett is képes legyen ellátni a jelenlegi területe mellett a 2. kerületnek a 3. kerülettel határos területein élő budai lakosokat.
Természetesen végül itt is közbeszólt a politika. Ennek első lépéseként a Dél-budai Centrumkórház önálló állami projektté vált, új helyszínnel és elképzelésekkel, kikerülve az EBP-ből. Ez azóta is a politikai viták egyik központi témája, részben a kiválasztott helyszín, részben pedig a nagyon magas tervezett beruházási költségek, illetve a projekt elhúzódása miatt.
A következő politikai döntés az volt, hogy a Szent János Kórház is centrumkórházzá vált, Észak-közép-budai Centrum Kórház Új Szent János Kórház néven, de lényegében változatlan szakmai tartalommal. Fontos, hiánypótló új elemként megjelent ugyanakkor dr. Takács Péter akkori főigazgató (jelenleg az Országos Kórházi Főigazgató (OKFŐ) szakmai helyettese) programjában egy budai gyermekcentrum létrehozásának terve is.
Mindeközben a Szent Margit Kórház fejlesztési programját 2020-ban a Kórház februártól regnáló új vezetése újraírta, így az infrastrukturális fejlesztések megtervezése jelentősen lelassult, a Kórház pedig év végével visszakerült a Szent János Kórház, mint irányító kórház (a 2021-től érvényes nomenklatúra szerint) felügyelete alá.
Hogyan tovább?
Az országgyűlési választások közeledtével várhatóan ismét a politikai viták egyik meghatározó kérdése lesz a térségben az itt működő kórházak sorsa, vagyis az álláspontok ütközése abban a kérdésben, hogy Budán mely intézmények és milyen munkamegosztásban tudnák a leghatékonyabban, az itt élők számára a legmagasabb színvonalon biztosítani az egészségügyi szakellátást.
Ennek kapcsán alapvetően két koncepció szokott ütközni egymással:
- egy-egy nagyobb centrum Észak- és Dél-Budán (a bevezető főutak és/vagy M0 mentén) és egy kisebb, de kompakt belbudai kórház a Szent János Kórház és a Kútvölgyi Tömb területén;
- a dél-budai centrum mellett egy észak-közép-budai központ a Szent János Kórház területén és egy ennek szatellit intézményeként működő Szent Margit Kórház kisebb aktív és nagyobb krónikus és rehabilitációs ellátással.
Mindkét változat mellett és ellen is számos érv felsorakozott már az elmúlt időszakban, ezért érdemes ezeket értékelni, hogy valós szempontok alapján lehessen döntést hozni hitek és tévhitek helyett. Emellett pedig érdemes a közös nevezőt megtalálni, hátha ezzel is elő lehet segíteni, hogy a legjobb megoldás szülessen meg Buda és a környező települések lakosai számára.
A budai központok kialakításánál elsősorban a demográfiai és betegútszervezési szempontokat indokolt figyelembe venni. Márpedig az elmúlt húsz évben jelentős migráció figyelhető meg a budai külső kerületek (3. és 11. kerület), illetve az agglomerációs települések (délen Budaörs, Törökbálint, Érd, északon pedig Budakalász, Solymár, Üröm, Pilisvörösvár a legjelentősebbek) irányába. Ebből adódóan – bár a pesti külső kerületek és agglomerációs települések irányába is hasonló migráció figyelhető meg - sokkal kiegyenlítettebb lett a lakosság megoszlása a Dunától nyugatra és keletre eső közép-magyarországi térségben.
Ehhez képest a mai napig „Pest nehéz” az egészségügyi ellátórendszer, kiemelten a fekvőbeteg-szakellátás,
hiszen számos közkórház mellett itt található a Semmelweis Egyetem klinikáinak jó része épp úgy, mint a Honvédkórház, így a kórházi kapacitások legalább kétharmada a Dunától keletre található.
Ebből adódóan az ellátáshoz való földrajzi hozzáférés a budai kerületek és a környező agglomerációban élők számára sokkal rosszabb, mint Pesten és környékén, ráadásul sokkal kisebb a rendelkezésre álló kapacitás is ezekben az intézményekben. Az pedig nem valós ellenérv, hogy a vidéki adottságokhoz képest a Közép-magyarországi régióban sokkal nagyobb az intézményszám és az ellátási kapacitás összességében, tekintettel arra, hogy Budapest és az agglomeráció szerkezetéből, közlekedési adottságaiból következően legalább annyi idő eljutni mondjuk Békásmegyerről a Honvédkórházba, vagy Budakalászról a Szent János Kórházba, mint Paksról Szekszárdra a térségi centrum intézménybe. Arról nem is beszélve, hogy ezt a budapesti ellátókapacitást nemcsak Budapest és Pest megye 3 milliós népessége, hanem az ország lakosságának több mint 40%-a veszi igénybe.
Az egyik legfontosabb közös nevezőként tehát a budai ellátási kapacitások arányának növelését érdemes megfogalmazni, egyben azt is hozzátéve, hogy a budai kórházakat nem egymás rovására kell fejleszteni, nem indokolt egyik budai intézményt sem ennek érdekében felszámolni. Ha többlet kapacitásra van szükség, akkor azt a pesti kapacitások egy részének átcsoportosításával indokolt biztosítani, ahogy ez az EBP programban is megfogalmazásra került.
A népvándorlási folyamatok mellett – ahogy ezt fentebb már megfogalmaztam – az ellátásszervezési kérdéseknek kell meghatározó rendezőelvnek lenni, mert így lehet biztosítani az itt élő lakosság lehető legszélesebb része számára az ellátáshoz megfelelő időben és módon való hozzáférést. Bár itt már mutatkoznak eltérő érdekeltségek az egyes kerületek és települések vonatkozásában, racionális döntések mentén itt is közös nevezőre lehet jutni, főleg akkor, ha nem egymás rovására akarnak megoldást találni.
Az egyik ilyen közös nevező a járóbeteg-szakellátás, mint lakosság közeli ellátás egységes fejlesztése lehet. E tekintetben a nagyobb agglomerációs települések kedvezőbb képet mutatnak, mert többségükben jobb módú és a helyi lakosságért felelős önkormányzatokként az elmúlt évtizedekben jelentős forrásokat fordítottak a szakrendelőjükre. Bár a budai kerületek esetében is voltak nagyobb fejlesztések, de ezzel együtt is Óbuda-Békásmegyertől Budafokig érdemben megújítani, korszerűsíteni szükséges ezeket a járóbeteg-szakellátó intézményeket, mert ezzel jelentősen lehet javítani az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést az egész térségben, egyben csökkenteni lehet a kórházakra jutó terhelést is.
Ennek eredményeként a kórházak sokkal inkább a sürgősségi, illetve a csak fekvőbeteg-ellátás keretében végezhető ellátásokra koncentrálhatnának. Ha viszont sürgősségi és akut ellátó centrumok létrehozásáról beszélünk, akkor kiemelt szempontként kell megjelenjen a gyors és könnyű elérhetőség, vagyis a közlekedési adottságok. Sajnos ebből a szempontból – igaz különböző mértékben, de – a nagy budai ellátók (Szent Margit, Szent János és Szent Imre kórházak) egyike sem tud teljes mértékben megfelelni ezeknek a követelményeknek.
Az alternatívák
A Szent Margit Kórház esetében a Bécsi út szűk áteresztő kapacitása mellett az is probléma, hogy a kórház környezete szinte teljesen beépült, így nagyobb centrum kialakítására nem alkalmas. A Szent János Kórház egy közlekedési csomópont kellős közepén helyezkedik el, melynek áteresztőképessége nem képes kezelni a sokszorosára nőtt átmenő forgalmat, ezért rendszeresek a közlekedési dugók, nem ritkán a szirénázó mentő autónak is percekbe telik, hogy eljusson a kórházhoz. A sürgősségi ellátás töredezett, rengeteg a szekunder transzport. A Kútvölgyi Tömb bauxitbeton szerkezete hamarosan semmire sem lesz alkalmas, ha sokáig így marad, ahogy most van, és a szerkezeti problémákon a most tervezett homlokzati felújítás sem fog érdemben segíteni. Messze van az agglomerációs településektől épp úgy, mint a Budapestre bejövő főútvonalaktól, ami sürgősségi és akut ellátásszervezési szempontból komoly hátrányt jelent.
Talán még a Szent Imre Kórház lokalizációja a legkedvezőbb, hiszen a felszíni tömegközlekedés mellett itt már metró is van, ami jelentős mértékben segítheti a lakosság számára a gyors elérhetőséget. Az ugyanakkor itt is elmondható, hogy a környező lakótelepek, a terület jelentős beépítettsége miatt korlátozott a bővíthetőség és a légi úton történő betegszállítás egyaránt, és nincs közvetlen kapcsolat a sürgősségi ellátás szempontjából meghatározó bevezető utakkal.
E tekintetben tehát valójában az lehet a közös nevező, hogy a jelenlegi lokalizációk egyike sem felel meg teljes mértékben a sürgősségi és akut ellátást nyújtó centrumoktól elvárható követelményeknek. Amennyiben a kor elvárásainak is megfelelő, hosszú távú megoldásban gondolkodnak a döntéshozók, akkor jobb ha nem ragaszkodnak egyik jelenlegi intézmény vonatkozásában sem a sürgősségi centrum funkcióhoz.
Dél-Buda vonatkozásában megfelelő helyszín lehet a 11. kerületnek az M1M7 bevezető szakaszához közel eső része, hiszen ezáltal az M0, M1, M7 autópályákról és a környező településekről gyorsan lehet beszállítani a sürgős, illetve akut ellátást igénylő betegeket, ráadásul pl. a Kelenföldi pályaudvar környezetében rendelkezésre áll megfelelő méretű terület sürgősségi centrum kialakításához és a felszíni, illetve felszín alatti tömegközlekedés is rendelkezésre áll. A kormányzati döntés szerint erre a célra kijelölt Dobogó ugyancsak megfelelő helyszín lehet, viszont ott ehhez az úthálózatot és a tömegközlekedési modalitásokat is ki kell még építeni, annak minden költségével együtt.
Közép-Buda számára ugyancsak kínálkozik két megoldás. Az egyik természetesen a Szent János Kórház és a szomszédos Kútvölgyi Klinikai Tömb területe – a már leírt korlátok figyelembe vételével. A jelenlegi infrastruktúra talaján ráadásul csak jelentős költségekkel lehet kialakítani korszerű centrumot. Ezzel együtt is ki kell mondani: van itt létjogosultsága egy korszerű korház kialakításának, amely képes biztosítani az 1., 2., 12. kerületek és agglomerációs települések akut fekvőbetegellátását.
Alternatívaként ugyanakkor érdemes megvizsgálni egy másik területet is e térség ellátó intézményeként, ez pedig a Déli pályaudvar és a Testnevelési Egyetem közötti terület, mely közlekedési, ellátásszervezési szempontból egyaránt kedvezőbb a Diósárok útnál, ráadásul zöldmezős beruházásként kompromisszumok nélkül lehetne korszerű intézményt létrehozni (a beruházás forrását pedig részben a János-Kútvölgyi terület értékesítése biztosíthatná). Az általam ismert tervek szerint maga a Déli pályaudvar meg fog szűnni, legfeljebb néhány vágány marad, a forgalom egy Kelenföld és a Nyugati pályaudvar közötti alagútban fut majd. Ennek révén elég nagy terület szabadulhat fel a Hegyalja útig, elhelyezés szempontjából tehát nem lenne gond, még akkor sem, ha a Testnevelési Egyetem terjeszkedik észak felé.
Észak-Budán a legjobb megoldás az M0-hoz közel, a 10-es és 11-es út, illetve a Szentendrei HÉV (M5) mentén felépítendő centrum lehet (véleményem szerint a legkedvezőbb lokalizáció az M0, a 11-es út és a Szentendrei HÉV vonalának közelében van, de nyilván ez még alaposabb elemzést igényel, a demográfiai és közlekedési lehetőségek ismeretében), mely hasonló módon elérhető az agglomerációs lakosságnak egészen Visegrádig, mint a 3. kerületieknek illetve esetlegesen a 2. kerület északi részén élőknek. Ehhez természetesen a tömegközlekedés fejlesztése is szükséges az M5 vonal fejlesztésén túl a közeli békásmegyeri buszvégállomástól megfelelő kapacitású járat bevezetésével.
A centrum kialakításával a Szent Margit Kórház telephelyen kialakítható egy rehabilitációs és krónikus ellátó egység, mely képes – a Szent Ferenc Kórházzal együtt - akár a teljes budai térség ilyen jellegű feladatait kulturált, színvonalas körülmények között, kiváló szakemberekkel ellátni.
Ezen túlmenően az új centrum kórház nemcsak a térségben élők számára jelenthet hosszú távon is elérhető megoldást a sürgősségi és akut ellátás vonatkozásában, de egyben tehermentesítheti a Honvédkórházat is, mely a teljes észak-pesti oldal sürgősségi ellátását kell biztosítsa, de meg kell oldja az igényjogosultak (rendvédelmi, vasúti és postai dolgozók) ellátását, valamint a NATO tagságból eredő egészségügyi ellátási kötelezettségeket is.
Összegezve a leírtakat, csak akkor születhet hosszú távon is működő, a lakosság lehető legszélesebb rétegei számára is megfelelő, egyben fenntartható és magas színvonalú ellátást biztosító egészségügyi szakellátás a Budán és a környező pest megyei településeken élők számára, ha az elképzelések a közös érdekeken alapulva, a demográfiai és betegútszervezési szempontokat egyaránt figyelembe véve fogalmazódnak meg. Ebből a szempontból kiemelt jelentőségű feladat a budai kerületek járóbeteg-szakrendelőinek fejlesztése és egy három osztatú fekvőbeteg-szakellátási struktúra kialakítása a fentebb részletezett szempontok figyelembe vételével.
A fejlesztések kapcsán fontos hangsúlyozni: először fel kell építeni a centrumokat, melyre egyébként forrást biztosíthatnak részben uniós pályázatok, többek között az Európa újraindítását célzó RRF keretén belül, de hazai költségvetési forrásokat is indokolt fordítani a közel 1,5 millió magyar állampolgár egészségügyi ellátására. Csak ezután kerülhet sor arra, hogy a jelenlegi intézményeket az ott dolgozó szakemberekkel együtt beköltöztessék az új centrumokba. Ennek kiváló példáját mutatták meg Bécsben, a legutóbb átadott északi centrumkórházuk kialakítása kapcsán. Érdemes az ott megszerzett tapasztalatokat is hasznosítani.
Badacsonyi Szabolcs, orvos, egészségügyi menedzser
A cikk a szerző véleményét tükrözi, amely nem feltétlenül esik egybe a Portfolio szerkesztőségének álláspontjával.
Ha hozzászólna a témához, küldje el meglátásait a velemeny@portfolio.hu címre. A Portfolio Vélemény rovata az On The Other Hand. A rovatról itt írtunk, a megjelent cikkek pedig itt olvashatók.
Címlapkép forrása: Getty Images
