Hibrid biztosítás: ez lenne a megoldás a magyar egészségügyben?

‹ 1 2 3 ›

A kétszintű kötelező egészségbiztosításnak az olyan modellje, amely a széleskörű kötelező co-payment kiváltására alapozódik, Magyarországon politikai okokból nem realitás.

Ugyanakkor megfontolható, kivitatandó alternatíva lehet egy másfajta kétszintű kötelező biztosítás, melynek logikája az, hogy a betegségek egy nem szokásos módon is feloszthatók:

• vannak súlyos és drága "nagybetegségek", mint pl. a daganatterápia, szerv-transzplantáció, magas költségű krónikus betegségek folyamatos gyógyítása, a súlyponti kórházak, centrumok speciális ellátásai, stb.
• és vannak kisköltségű rutin ("tucat") betegségek, amelyek viszont az ellátási események nagy részét teszik ki.

A kiindulási pontként: 2015-ben a legdrágább beteg 280 millió Ft-jába került az OEP-nek, és az Egészségbiztosítási Alap a gyógyításra költött részének közel egy harmadát (32%) a betegek 1%-ára költötte. Ezek a költségek magán-egészségügyi biztosítással nem fedezhetők. Ezért egy új megoldási irány lehet, hogy a magas költségű betegségeknek kötelezően a szolidaritáselvű, egybiztosítós nemzeti kockázat-közösségben kell maradniuk, de a "rutinellátások" (és ez az ellátási esetek 80 - 90%-a!) tekintetében a lakos választhat, hogy marad-e az eddigi feltételek mellett az alap-biztosításban, vagy (enyhén) csökkentett társadalombiztosítási járulék mellett magánbiztosítást köt, és ezért cserébe akár magánellátást is igénybe vehet (de társadalombiztosítás terhére nem). Ez a megoldás az életet (a mai gyakorlatot) modellezi, legalizálja, de a párhuzamos biztosítottság nélkül. A betegek zöme ma is az olcsóbb, eseti betegségekkel keresi fel a piaci egészségügyet, és a komolyabb problémáival az állami rendszerhez fordul. Ez a modell logikailag kulturált kompromisszum a kettészakadás és a homogén állami egészségügyi rendszer között, de a technikai megvalósítás, az alapcsomag gyakorlati, az egyes konkrét esetekben is értelmezhető lehatárolása már nehezebb feladat, ráadásul nem nagyon vannak adaptálható minták.Láttuk: a hotelszolgáltatásokra, kényelmi szolgáltatásokra alapozott kiegészítő biztosítás nem működik, hiszen az ilyen szolgáltatások az igények (lakossági költés) pár százalékát fedik le. A biztosítások szervezésében alapvető állítás, hogy az egészségbiztosítási termékekhez legálisan megvásárolható szolgáltatástömegre van szükség, ezekre lehet átalánydíjas fizetést, kockázatközösséget szervezni. Ahhoz, hogy egészségügyi szolgáltatások is bekerüljenek a kiegészítő biztosítások rendszerébe, költségmegosztásos egészségügyi szolgáltatások tömegére van szükség, ennek pedig előfeltétele az ellátási csomag pontosítása. Ehhez az ellátási csomag fent leírt dimenziói közül a "milyen technológiákkal, és a milyen eljárásrendben, milyen választási szabadsággal" és a milyen kockázat miatt (a TB által kezelendő, vagy külső érdekű kockázat, avagy önként vállalt, extra kockázat) kérdések a relevánsak.

Ad 1, "milyen technológiákkal nyújtva jár az ellátás"

A "milyen technológiákkal" kérdésre az alkalmas eszköz az Ebtv. 19. § (1) bekezdésében található, amely szerint: "az egészségügyi ellátás keretében a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, az egészségbiztosításért felelős miniszter által az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárásrend, vizsgálati és terápiás eljárási rend, valamint rehabilitációs ellátási program szerinti szolgáltatásokra jogosult." Ezek a vizsgálati és terápiás eljárási rendek (lennének) alkalmasak az adott ellátás szakmai tartalmának, az alkalmazandó eljárások, anyagok, gyógyszerek, illetve elhelyezési körülmények meghatározására. Ezekben lehet kimondani pl., hogy hány éves korig jár altatásban a mandulaműtét, milyen érzéstelenítés jár a normál szüléshez, és jár-e a rooming in, vagy jár-e a könnyű, színes gipsz végtagrögzítésnél, és konkrétan milyen gyógyszerek járnak az adott ellátásban. Ne feledjük: ebben a rendszerben ami jár, az mindenkinek jár, és ami nem, azt legálisan meg lehet vásárolni. Ez nem vizitdíj, mert a beteg önként vásárol többletszolgáltatást, vagy eltérő szakmai tartalmat. A vizsgálati és terápiás eljárási rendek fejlesztésének alapja a szakmai, majd finanszírozási protokollok készítése (részletesen erről itt lehet olvasni).

Ad 2, "milyen eljárásrendben, milyen választási szabadsággal"

A "milyen eljárásrendben, milyen választási szabadsággal" kérdésre törvény-módosítással lehet korrekt választ adni. Az idézett törvényhelyen ki kell mondani, hogy az ellátás az illetékes ellátóhelyen, az ellátóhelyre munkarend szerint beosztott szakszemélyzet által nyújtva jár térítésmentesen. Ennek alapján lehet az intézményválasztást és a kezelőszemélyzet (nem csak orvos) megválasztását külön díjhoz kötni. (Az illetékes ellátóhely az én értelmezésem szerint minden beteg számára két, választható intézményt jelent: egyik a területileg illetékes intézmény, a másik - ha van ilyen -, ahol a beteget eddig tartósan/rendszeresen kezelték.)

Az orvosválasztás megfizettetésére eddig még soha nem volt politikai bátorság, pedig a hálapénz felszámolásának egyik fontos eszköze lenne. Az intézményválasztás megfizettetésnek elvben megvolt a jogi lehetősége, de miután az OEP a beteg áltat fizetett díjjal csökkentett díjat fizetett volna a területen kívüli betegért, így a TVK korlátai mellett az intézménynek nem érdeke a területen kívüli beteg fogadása. (Az ellátó orvos is ellenérdekelt, hiszen ha a beteg "lent" már kifizetett egy jelentős összeget, nem biztos, hogy ad hálapénzt is.) Tehát ennek a szabálynak a bevezetése csak úgy értelmes, ha a beteg által fizetett díj többletbevételként jelenik meg az intézményben, és ebből az ellátó személyzet is részesül.

Mindez jó, mindez tisztít a rendszeren, bevételt hoz a közszolgáltatóknak, de

• csak a közszolgáltatóknál megvásárolható többletszolgáltatások nem biztos, hogy elérik azt az üzemméretet, amire kiegészítő biztosítási rendszert rá lehet építeni,
• nem kezeli a magánfinanszírozás igazi problémáját, a tisztán magánellátásban igénybevett szolgáltatások tömegének finanszírozását (ha mégis van ilyen, az nem kiegészítő, hanem duplikáló biztosítás),
• mindezen korlátos előnyök mellett politikai kockázatot hordoz, akár az ellátási csomag pontosítása, akár az igénybevétel szigorítása, felveti a "fizetőssé tették az egészségügyet" demagógia-cunami esélyét.

Itt jegyzem meg, hogy sem a közszolgáltatók által elkülönített kapacitáson vagy elkülönített időben nyújtott ellátást, sem a soron kívüli "elektív" (tervezett, nem sürgősségi) ellátást nem lehet kiegészítő biztosításba vonni, mert ezek az ellátások annak ellenére, hogy közszolgáltató nyújtja, a kötelező egészségbiztosítás terhére járó, 100%-ban magánfinanszírozású ellátások, így az erre kötött biztosítás nem kiegészítő, hanem duplikáló biztosítás. Ezek a megoldások, a partnerkórház vagy elkülönített profit-centrum modell (Lásd: "Uzsoki modell") hasznosak és terjesztendők, mert magánforrásokat hoznak a közellátást végző intézménybe, lokális másodállás lehetőséget biztosítanak, de ettől még nem kiegészítő biztosításba tartozó tevékenység. Megjegyzendő, hogy a "hibrid biztosítást" (ami együtt kezel kiegészítő és duplikáló biztosítást) semmi nem tiltja, csak az nem illik kiegészítő biztosításnak hívni.

A várólista kikerülése nem csak biztosítás-tipizálási probléma, hanem alapvető etikai kérdés. A "pénzért tilos előrébb menni a sorban, de szabad átállni egy rövid, de fizetős sorba" elv fenntartandó. Annak, hogy egy közszolgáltató második, fizetős sort nyithasson, előfeltétele a várólistás ellátások központi kontingálása, azaz nem lehet helyi döntés a közfinanszírozás terhére végzett beavatkozás-szám. (Így nem lehet saját döntésből a magánellátás felé terelni a betegeket.)

Ad 3, A kötelező egészségbiztosítás által le nem fedett kockázatok

Ebbe a csoportba az önként vállalt, illetve külső érdekű kockázatok tartoznak. A külső érdekű kockázat tipikus példája a foglakozás-egészségügy, amely klasszikusan (mint balesetbiztosítás) biztosítási terület volt, de a mai korszerű szemléletű foglalkozás-egészségügy már tervezhető, programszerű tevékenység-sorozat, tehát nem biztosítási termék.

Az önként vállalt kockázatok már lehetnek biztosítási termékek alapjai. Jelenleg egyes extrémsport-tevékenységek vannak taxatíve kizárva a kötelező egészségbiztosítás portfóliójából, de ez ellenőrzés stb. hiányában a gyakorlatban ez nem működik. Megoldás lehet, ha egyes ön- vagy közveszélyes, engedélyköteles tevékenységek (veszélyes állat tartása, vadászat, sportrepülés, siklóernyőzés stb.) engedélyét kiegészítő biztosításhoz kötik, illetve veszélyes művek (Bungee jumping stb.) üzemeltetését már lehet felelősségbiztosításhoz kötni.

Valós, és komolyan megvizsgálandó lehetőség a "sportbiztosítás". Erről itt csak érintőlegesen írok, mert a versenysportra komplett biztosítási portfóliót lehet ráépíteni, ami a sérülések speciális kezelésének fedezetétől az "aranyláb biztosításig" (kártérítés vagy jövedelempótló biztosítás) terjedhet. A versenysport kockázataiban keverednek a külső érdekű és az önként vállalt elemek, de magában a sportsérülések kezelésére szervezett biztosításban is keverednek az eltérő eljárásrendre, és az eltérő technológiára és intézmény-választára alapozott elemek. Miután a sportolók kezelése okként nem mindig vezethető vissza kizárólagosan a versenysport extrém terhelésére, lehetséges egy hibrid biztosítás, azaz a kiegészítő és az alap biztosítás együtt kezelése tisztán piaci elemek mellett.A fentiek, a kiegészítő biztosítások megszervezése érdemi előrelépés lenne, de

• nem biztos, hogy eléri a gazdaságos üzemmérethez szükséges kiegészítő szolgáltatás-tömeget,
• a piac zöme nem kiegészítő szolgáltatás, hanem duplikáló, párhuzamos jellegű. Ezt a szolgáltatás-tömeget nem szabad kihagyni a biztosítási területből.

Ezért a lakossági igényekhez is igazodva egy olyan vegyes (hibrid) biztosítási rendszert célszerű kialakítani, amely egy csomagban kezeli a duplikáló biztosítást a közszféra kiegészítő többletszolgáltatásaival és a magánszolgáltatói számlák részleges elszámolhatóságát.

• Címkék:
• egészséggazdaság,
• egészségügy,
• állami egészségügy,
• makrogazdaság,
• kincses gyula,
• egészségbiztosítás

• Sokat fizet a magyar zsebből.
• A magyarországi lehetőségek.
• Nagy levegőt véve - a kiegészítő biztosítások igazi esélye.