Ez itt az on the other hand, a portfolio vélemény rovata.
A cikkek a szerzők véleményét tükrözik, amelyek nem feltétlenül esnek egybe a Portfolio szerkesztőségének álláspontjával. Ha hozzászólna a témához, küldje el cikkét a velemeny@portfolio.hu címre. A megjelent cikkek itt olvashatók.
Amikor 2018-ban az egészséggazdasági, egészségügyi informatikai és intézményi gazdasági vezetők szakmai szervezeteinek együttműködésével megszerveztük a 25 éves teljesítményarányos egészségügyi finanszírozási rendszerről megemlékező egész napos konferenciát, fel szerettük volna rázni egészségügyi finanszírozási rendszerünket 25 éves csipkerózsika álmából. Magyarország ugyanis a teljesítménymérésre épülő finanszírozási rendszer bevezetésével 1992-93-ban még Európa éllovasa volt, de a finanszírozási rendszer 1998-as továbbfejlesztési kísérletéből való visszatáncolás után a rendszer évtizedekre csipkerózsika álomba esett.
Pedig a 2018-as jubileumi rendezvényen is széles konszenzus volt a szakértők körében arról, hogy elengedhetetlen a továbblépés a gazdálkodó szemlélet megerősítése irányába, hisz nincs olyan gazdasági ágazat, mely az erőforrások folyamatos kiáramlását több tízezer zsilip merev jogi szabályozásával eredményesen uralni tudná. Olyan rendszereket kell kialakítani, melyben minden zsilip mögött álló szakember érzi felelősségét a zsilipnyitás szabályozásában, az igények és lehetőségek viszonyának ismeretében maga dönt a zsilip állapotáról. Rendszeroldalról ugyanakkor el kell ismerni ezen szabályozó funkció értékét, azaz önmagát az eredményes szabályozást is honorálni kellene.
A rendezvény egyik meghatározó előadója volt az Emberi Erőforrás Minisztériumának nem sokkal korábban leköszönt államtitkára, aki arra hívta fel a figyelmet, hogy az egészségügy területén most is épp olyan alulról induló szakmai diszkusszióra lenne szükség, mint volt még az 1989-es rendszerváltás előtt. A társadalom széles rétegeit érintő változásokról ugyanis a lehető legkiérleltebb konszenzus alapján kell döntenünk. Ha ezen konszenzus megteremtéséről lemondunk, akkor csak a porcelánok törésének hangját halljuk minden megmozduláskor.
Ebben a szellemben írtam meg ezt a cikket Kincses Gyula – közelmúltban a Portfolión megjelent „Kettészakad a magyar egészségügy – mi az, ami ezt megállíthatja” című – írására reagálva, mert én is úgy vélem, hogy nemcsak az egészségügyben dolgozókkal kell megvitatni egészségügyi rendszerünk konfliktusait, hanem fontos minél több állampolgárral, beteggel nyíltan beszélni a problémákról, azok megoldási lehetőségeiről.
Jelentős lakossági kiadások
A Kincses Gyula által felvetett finanszírozási reform vitathatatlanul tabudöntögető. Szakmának és társadalomnak közösen kell feloldani azt az ellentmondást, mely a politikai térben közszájon forgó ingyenes egészségügy szólama és a lakosság által megélt egyre nagyobb arányú magánforrás-felhasználás kényszere között feszül. A folyamat jól dokumentált.
Hazánkban a lakossági megtakarítások igen magas arányban jelennek meg az egészségügyi szolgáltatások finanszírozójaként.
Ez az arány a teljes egészségügyi kiadások vonatkozásában az utóbbi években rendre 30% körül mozog. Az is közismert, hogy ezen magas arány a családok egyre jelentősebb része számára már katasztrofális kiadást jelent, azaz szabadon felhasználható bevételeik meghatározó részét egyre többen kénytelenek egészségügyi kiadásra fordítani. Ilyen katasztrofális egészségügyi teher az OECD legfrissebb, 2023-as kimutatás szerint a magyar családok 11,6%-át sújtja.
Ezen kimutatás következő ábrája ugyanakkor azt is elárulja, hogy ezen magánköltések körülbelül fele részét az országok többségében — így Magyarországon is — a gyógyszer és gyógyászati segédeszközök költsége teszi ki. Ez egy olyan költségtétel, mely indokoltságának megítélésében a lakosság minimális döntési kompetenciával rendelkezik. A döntések legtöbbjét az ismeretekkel rendelkező orvosok delegálják a betegekre. A betegeknek viszont jellemzően egyetlen mérlegelni valójuk van: családi költségvetésük megengedi-e az évi 30-140 ezer forintnyi, vagy ezt meghaladó költést?
Nem véletlen, hogy szakértők a gyógyszerköltség árarányos önrészfizetése helyett a dobozalapú költségteher megfizettetését javasolják, hisz az egészséggazdasági cél, a gyógyszerek hasznosítás nélküli elherdálása már egy alacsony költségszinttel eredményesen realizálható. A dobozdíjat meghaladó önrész fizetésének érdemi funkciója a bevételteremtés a gyógyszerkassza egyensúlyának megőrzéséhez, a kereslet visszaszorításához. Azt pedig minden jó érzésű egyén belátja, hogy a forrásteremtés legigazságtalanabb módja a betegek és elesettek anyagi forrásainak elvonása. Lennének szép számmal társadalmi csoportok, ahonnét ezen források elvonása messze igazságosabb lenne. Az anyagi tehervállaló-képesség alapú kirekesztést a hozzáférésből talán már nem is kell kommentálni.
A fekvőbeteg-ellátásokba csatornázott magánköltések hazánkban a gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-költéseket jelentősen alulmúlják, sőt összköltségük tekintetében a járóbeteg magánkifizetéseknél is alacsonyabb szintűek. Ha figyelembe vesszük, hogy a járóbeteg-ellátások egy-egy ellátásra vonatkozó költsége sokszor a 20-40 ezer forintos árkategóriában mozog, míg a fekvőbeteg-ellátások esetén ez a költségszint felmegy a milliós szintre, akkor könnyen belátható, hogy a fekvőbeteg-ellátások esetében a saját forrás felhasználása a járóbeteg-ellátásokkal összehasonlítva sokkal szűkebb kört érint. Természetesen egy kombinált finanszírozási rendszerrel ezen kör elméletben bővíthető, bár ezen bővítő hatás valószínűleg igen limitált.
Tisztában kell lennünk azzal, hogy a nagyértékű műtéti ellátások esetében sokan a várakozási idő lerövidítése miatt veszik igénybe a magánszolgáltatásokat. A várakozási időt ugyanakkor elsődlegesen nem a közintézmények tárgyi és humán erőforrásainak korlátja generálja, hanem a közösségi finanszírozási források limitált volta. Egy hibrid közösségi és magánfinanszírozás ezt a sort rövidíteni aligha tudja. Az előjegyzési sorok kurtítása a közfinanszírozott ellátásokra szánt globális költségkeret megemelésével, illetve az egyes ellátásokra való kiválasztás rendjének szigorításával érhető el. Ez utóbbi kérdés politikailag rendkívül kényes, a megítélés módszertana önmagában széles körű konszenzust igényel.
Azt nem lehet ugyanakkor elvitatni, hogy a betegek önrészfizetése a fekvőbeteg-ellátók megválasztásakor valószínűleg a magánforrások hasznosításának sokkal hatékonyabb módja, mint a gyógyszereknél, mert egy-egy orvos teljesítményének megítélésére a betegeknek sokkal jobb esélye van, mint például az életkilátásokat évek alatt befolyásoló gyógyszerek hatékonyságának megítélésére. Utóbbi tudás kizárólag szervezett populációs vizsgálatokkal szerezhető meg. Mindezzel együtt a szakértő teljesítménymérésnek, majd ennek publikálásának az egészségügyi szolgáltatások vonatkozásában is van bőven tere, ha egyensúlyt akarunk teremteni szolgáltatásaink objektív és a szubjektív megítélésében.
A járóbeteg-ellátás szívja fel a magánköltések jó részét
A magánforrások egészségügyi felhasználása vonatkozásában ma hazánkban a legtöbb embert a járóbeteg-ellátások finanszírozása, az úgynevezett „magánrendelések” igénybevétele érint, még ha ezen szolgáltatások egyre kevésbé lakásrendelők, hanem privát rendelőintézetek szolgáltatásaként jelenik is meg.
Egy-egy ilyen orvos-beteg találkozás 20-40 ezer forintos tétele a magyar lakosság kb. kétharmadánál belesimul a mindennapi családi kiadások költségsávjába.
Egy-egy háztartási gép megjavítása, 1-2 havi gyógyszer megvásárlása ezzel messze összemérhető költségű, hogy az autófenntartás, nyaralás költségeit már ne is említsük.
A magán járóbeteg-ellátás a beteg többségének többlet figyelmet, jobb időbeli elérhetőséget jelent. Ezen ellátások várólistája a közfinanszírozott járóbeteg-ellátásoknál lényegesen kedvezőbb, bár a várólisták nyúlása ezen szférában is kezd markáns jelenséggé válni. A piaci ár volumenszabályozó képessége ezen várakozási időket mindenesetre befolyásolni képes az árak emelkedése mellett.
Az orvosok többsége a jobb munkakörülmények miatt fordul a magánellátások felé, ahol kiszámíthatóbb a feladatellátás, szinte ismeretlenek a közszférában egyre gyakoribbá váló, váratlan külső hatások. Sokáig a magasabb jövedelem is egy hajtóerő volt az orvosok számára, ennek jelentősége a közszférában 2021-23 között megvalósult orvosi bérrendezéssel jelentősen gyengült.
Fenti előnyökhöz az aktuális szabályozási környezetben ugyanakkor egy jelentős korlát is társul.
Ma Magyarországon a magánrendelésen indult betegutaknak elméletileg örök időkre a magánszférában kellene maradniuk.
Egy társadalombiztosítási fedezettel élő személy a magánellátásból a közfinanszírozott környezetbe csak alapellátó orvosához való visszatérés, vagy valamely beutaló nélkül látogatható közfinanszírozott ellátónál, például egy sürgősségi osztályon való megjelenés kapcsán térhet vissza. Az első orvosi vizsgálatnál 20-40 ezer forinttal induló betegutak ugyanakkor igen gyorsan eszkalálódnak az állapot feltárása kapcsán a több százezer forintos kategóriába, szűkítve a vásárlói kört a lakosság 2/3-áról annak harmadára, tizedére, vagy akár ennél szűkebbre is.
Szabályozás ide, szabályozás oda, ezek az emberek mind megtalálják a visszautat a közfinanszírozott szférába. Miért tartunk fenn akkor egy ilyen, társadalmi normaként kijátszandó szabályozást? Mert félünk attól, hogy a magánellátók „zsilipkezelő” funkcióba emelésével nem egyszerűen gyorsult ütemben ürülne le az egészségügyi alap költségvetése, de tartunk attól is, hogy az egymás melletti zsilipek számának növelésével az utalványozott szolgáltatások szintjén alakul ki árasztás, alakulnak ki olyan várólisták, ami már a rendszer megroppanásához vezethet. A közfinanszírozott egészségügyi piac ugyanis követi a biztosítási piacok általános törvényszerűségeit, ahol egy csapot megnyitnak, az ellátott a kockázatának csökkentésére, az ellátó a bevételének növelésére az ellátási volumen maximális kihasználásában érdekelt.
Ha az egészségügyi rendszer működészavarait orvosolni akarjuk, akkor elsődleges feladat ezen valós „zsilipkezelői” funkció megteremtése. Olyan rendszereket kell kidolgoznunk, amelyekkel meg tudjuk ítélni egy-egy szolgáltatóhoz bekerülő betegkör bemeneti paraméterei alapján mi tekinthető arányos utalványozásnak, és mely utalványozási gyakorlat apasztja indokolatlanul közfinanszírozott egészségügyünk költségvetését.
Ha ezen értékelő funkciót meg tudjuk valósítani a közfinanszírozásban, azonos funkció megteremthető a magánfinanszírozott egészségügyben is. Ekkortól a magánforrások valós piactisztító hatást gyakorolhatnak a közfinanszírozott rendszerben. Az alkalmas értékelő technikák kialakítása nem kis feladat, de amíg ebbe a munkába bele sem kezdünk, csak a felszínt kapirgáljuk. Az egyre komplexebbé váló szabályozással feleslegesen terheljük a feszültségekkel egyébként is bőséggel megterhelt egészségügyi rendszerünket.
A szerző kardiológus. Az Egészségügyi Szakmai Kollégium Menedzsment, Egészséggazdaságtani, Egészségügyi Informatikai és Minőségbiztosítási Tanácsának elnöke 2018-2020 között
Címlapkép forrása: Portfolio
