Gazdaság
Hibrid biztosítás: ez lenne a megoldás a magyar egészségügyben?
Kincses Gyula egészségpolitikus írását közöljük.
Hasonló kérdésekről is szó lesz a Portfolio magánegészségügyi konferenciáján. Részletek itt:
Sokat fizet a magyar zsebből.
Mint az 1. első ábrán látható, Magyarországon a közvetlen lakossági fizetés aránya nagyobb, mint az EU átlagában a teljes magánfinanszírozás aránya. (Ne feledjük, az EU átlagban benne van Magyarország, Románia, Bulgária, Lengyelország is.) A politikának (nem csak az egészségpolitikának) ezért alapvető kötelessége lenne a magas OoP aránynak kockázatkezelt finanszírozássá alakítása.
Forrás: The Country Health Profiles are prepared by the OECD and the European Observatory on Health
Magyarországon a kockázatkezelt finanszírozásnak két formája létezik: az önkéntes egészségpénztárak intézménye, és a magán-, vagy önkéntes egészségbiztosítások. Az egészségpénztárak ma leginkább a Medical Saving Account (MSA) rendszeréhez hasonlítnak: adókedvezménnyel támogatott előtakarékosság, mely tekinthető időbeli kockázatporlasztásnak, de csak kismértékű biztonságot nyújt, mert nincs mögötte kockázatközösség, és érdemi előtakarékosság sem. A magán egészségbiztosítások - mint általában a biztosítások - kockázatközösségen alapulnak, így nagy kockázatok ellen is képesek védelmet nyújtani, ezen kívül szolgáltatás-szervezési, betegút-menedzseri és fogyasztóvédelmi feladatokat is elláthatnak. Magyarországon a szociális biztonságot a jövőben reálisan a 3 rendszer (közfinanszírozású egészségbiztosítás, egészségpénztár és magán-egészségügyi biztosítás) együttesen képes tartósan biztosítani, ahol az alap-biztonságot (főleg a sérülékeny életszakaszokban) a kötelező egészségbiztosítás nyújtja, a rendszeres, tartós magánkiadások finanszírozói az egészségpénztárak, és a váratlan, nem tervezhető események finanszírozói a magán egészségbiztosítások. A magánfinanszírozás globális szervezeti fejlődésének elemzése nem ennek a dolgozatnak a tárgya, ebben az írásban kizárólag a kiegészítő biztosítások lehetséges fejlődési irányát veszem számba. Annyi azonban mindenképpen megemlítendő, hogy a magán egészségbiztosítások eleve alacsony arányának az utóbbi pár évben megindult növekedése megtorpanhat, mert a 2019 éves költségvetés kapcsán módosult adószabályok miatt megszűnik a munkáltató által vásárolt egészségbiztosítások adó- és járulékkedvezménye.
A magán egészségbiztosítások alapvető felosztása - mi a kiegészítő biztosítás
A magán egészségbiztosításoknak durva egyszerűsítések két nagy csoportja létezik:- Helyettesítő (substitutive) / duplikáló és
- Pótló (complementary) / kiegészítő (supplementary) biztosítások.
Az első csoportba olyan biztosítások tartoznak, melyek szolgáltatásai a kötelező egészségbiztosítás keretében is járnának a biztosítottaknak az adott országban, de a biztosított ezt magán egészségügyi biztosítás keretében veszi igénybe. Ezen belül helyettesítő biztosításról akkor beszélünk, ha egy adott országban a biztosítottak egy csoportja eldöntheti, hogy a társadalombiztosítási rendszert vagy a magánbiztosítást választja, és akkor a társadalombiztosítást helyettesítő magánbiztosítást köt. Ez esetben a teljes ellátási csomagot a magánbiztosítás nyújtja, és a biztosított csak ezt veheti igénybe. Duplikáló/párhuzamos biztosításról akkor beszélünk, ha a biztosított a kötelező egészségbiztosítási rendszernek is tagja, de emellett (minőségi, hozzáférési, kényelmi) okokból köt olyan magánbiztosítást, amely olyan ellátásokat (is) nyújt, melyek a biztosítottnak a közfinanszírozás terhére is járnának. Ebben az esetben a biztosított két, párhuzamos biztosítással rendelkezik, és vegyesen veszi igénybe a köz- és a magán biztosítást.
A pótló és kiegészítő biztosítások fogalmi lehatárolása nem könnyű, inkább ország-csoportonkénti, mint tartalmi eltérést mutat. Egyszerűsített főszabályként ebbe a csoportba két típusú szolgáltatások/kifizetések tartoznak. Az egyik csoportba azok az ellátások tartoznak, melyeket nem tartalmaz a kötelező egészségbiztosítás, így azokat a beteg a piacról kénytelen a kötelező egészségbiztosítás szolgáltatásaihoz hozzávásárolni. Ilyenek a korszerűbb fogászati ellátások, a szemüveg, hallókészülékek ára, az esztétikai sebészet, bizonyos ápolási szolgáltatások, de ide, a pótló biztosításokhoz sorolják az önrész, a co-payment biztosítást is. Itt tehát a társadalombiztosítási csomag szakmai tartalmát "pótolja ki" a biztosítás. A kiegészítő biztosításokhoz egyes országokban - főleg történeti okokból - inkább a társadalombiztosítási csomaghoz vásárolt nem szakmai, hanem kényelmi szolgáltatásokat (hotel, időpont stb.) sorolják.
A kiegészítő biztosításokhoz lehet sorolni a kétszintű biztosításokat is. Itt az alap-biztosítás nem biztosít minden ellátást térítésmentesen, és az alapcsomagba nem tartozó ellátásokat, illetve a kiegészítő díjakat (co-payment) a második szintű (kiegészítő) biztosítás fizeti. Klasszikusan ilyen a francia rendszer, ahol a második szintet a kölcsönösségi alapon működő szervezetek (mutuelles), öngondoskodási egyesületek és biztosítótársaságok adják. Szlovéniában a második szint állami lába Vzajemna), és az alapbiztosítás széleskörű co-paymentjét fedezi, a profitorientált Adriatic-Slovenica, Triglav és Merkur biztosítók ezen kívül kiegészítő szolgáltatásokat is nyújtanak. A lényeg: a kiegészítő/pótló biztosítások esetében ugyanazért az ellátásáért nem fizet kétszer a beteg, mert vagy olyat vesz, ami nem része a kötelező egészségbiztosítási csomagnak, vagy "hozzávásárol" többletszolgáltatást.
Magyarországon a kiegészítő biztosítás alatt a társadalombiztosítás ellátásaihoz hozzávásárolt szakmai és/vagy kényelmi szolgáltatások nyújtására kötött biztosításokat értik, így e dolgozatban én is ebben az értelemben használom a fogalmat.
A kiegészítő egészségbiztosítások feltétele
Magyarországon közel 30 éves (tartalom nélküli) szlogen a kiegészítő biztosítások fejlesztésének igénye, de a politika nem nagyon jut túl az egyágyas szoba és színes tévé ötleténél. Valós kiegészítő biztosításként a NN Vitalitás osztályára szervezett biztosítás működött Magyarországon, ahol a gyógyítás költségeit az OEP fizette, az emelt szintű hotelszolgáltatást pedig a magánbiztosítás. De itt nagyjából véget is ér a magyarországi kiegészítő egészségbiztosítások felsorolása.A kiegészítő biztosítások létének feltétele, hogy legyen költségmegosztáson alapuló szolgáltatás-tömeg egy országban (co-payment, vagy önként választható többlet-szolgáltatás). Ennek pedig feltétele a kötelező egészségbiztosítás tartalmának lehatároló pontosítása, azaz a kiegészítő (nem duplikáló) biztosításokhoz meg kell határozni a kötelező egészségbiztosítás tartalmát.
Ahhoz, hogy tudjuk, mi van a vonal felett, szükség van vonalra, azaz annak meghatározására, hogy mi van a vonal alatt.
Régi vita, hogy meg lehet-e határozni a kötelező egészségbiztosítás tartalmát. Ha ezt egy taxatív felsorolásnak, 20 kötetes katalógusnak képzeljük el, akkor a feladat elvégezhetetlen. Ha a biztosítási csomagot egy többdimenziós térként tételezzük, akkor az egyes tengelyek pontosításával ez a tér jó biztossággal kijelölhető. Ez a módszer nem ad ki egy totális katalógust (ami benne van, jár, ami nincs, az nem), de alkalmas az életszerű problémák kezelésére (jár-e altatás az adott ellátáshoz, jár-e orvosválasztás stb.).Taxatív felsorolás helyett tehát azt kell meghatározni, hogy az ellátásokat
- milyen célból (pl.: gyógyító, rehabilitációs, vagy optikai tuning),
- milyen kockázat miatt (a TB által kezelendő, vagy külső érdekű kockázat, avagy önként vállalt, extra kockázat),
- milyen technológiákkal (a befogadott technológiák, finanszírozási protokollok szerint),
- milyen eljárásrendben, milyen választási szabadsággal (beutalási rend, mennyiségi korlát, intézmény és kezelőorvos megválasztásának joga stb.),
- milyen finanszírozási kondíciókkal (költségmegosztás van-e)
- milyen hozzáférési garanciák mellett (időbeni és térbeni garanciák)
lehet igénybe venni. Az ettől való eltéréseket lehet számla szerint megfizettetni, arra lehet kiegészítő (nem helyettesítő!) biztosítást szervezni.
A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény jó struktúrát és felhatalmazást ad mindehhez, de a korszerű részletszabályok megalkotása az adott területeken komoly szakmai aprómunkát, másrészt politikai bátorságot igényel, hiszen a kiegészítő biztosítások létéhez ki kell mondani, hogy a kötelező egészségbiztosítás terhére nem nyújtható minden valamilyen korlátozás, szabályozás nélkül, térítésmentesen. (Mottó: a szükségletek igazságos kielégítésén munkálkodunk, az igényekkel tessenek a pénztárhoz fáradni.)
