Ez itt az on the other hand, a portfolio vélemény rovata.
A cikkek a szerzők véleményét tükrözik, amelyek nem feltétlenül esnek egybe a Portfolio szerkesztőségének álláspontjával. Ha hozzászólna a témához, küldje el cikkét a velemeny@portfolio.hu címre. A megjelent cikkek itt olvashatók.
Ennyi nem elég
A választások közeledte nem szokta erősíteni a hazánkban egyébként is csak nyomokban megtalálható szakmai alapú helyzetelemzést. A kormányzati sikerpropaganda ellentétpárjaként a hálapénz elleni küzdelem egykori élharcosainak némelyike már-már visszasírja az orvosok figyelemfelkeltésének e vitathatatlanul hatékony eszközét. A közelmúltig elvarratlan ügyeletidíj-problémát pedig sokan az egyébként soha nem látott mértékű alapbér-emeléstől teljesen függetlenül értékelik – ami azon az alapon érthető, hogy ha évtizedekig kicsinyes volt az egészségpolitika az orvosokkal szemben, akkor most ők miért lennének nagyvonalúak. Nem csodálkozhatunk azon sem, hogy a COVID által megtépázott költségvetés terhére a kormány által tevőlegesen és ígéretek szintjén eszközölt további egészségügyi forrásbiztosítási százmilliárdokra ezermilliárdos nagyságrendű ellenzéki vállalás érkezett a programismertetés részeként.
Spoiler: az egészségügyre bármennyi pénzt el lehet költeni.
Úgy gondolom, nem az az egészségpolitika feladata, hogy milliárdokkal dobálózzon – ez a források korlátos voltából következően nyilvánvalóan csak a többi, szintén többet akaró szektor, így az oktatásügy, a szociális szféra stb. rovására lehetséges – hanem hogy
olyan programot tegyen le az asztalra, amely a rendelkezésre álló pénz hasznos elköltését vetíti előre,
és akár azt is megalapozza, hogy érdemes legyen a közösből többet biztosítani az ágazat számára.
A történelmi lehetőség és elszalasztása
A tisztességes orvosbérekért küzdő mozgalmak legvehemensebb vezetőin (így a 2019-es kamarai választások győztesein) kívül talán senki nem bízott már abban, hogy megtörténhet a csoda: a normális orvosi fizetések elérése. A járvány elleni védekezés miatt a korábbiaknál is egyértelműbben kulcságazattá előlépett egészségügy főszereplői, az orvosok bérrendezésének habostortája mellé a kormány a fegyveres testületek függelmi viszonyaihoz hasonló, az ország másik végébe vezényelhetőséget is magában foglaló keserű pirulákat osztott ki, és nem utolsó sorban a hálapénznek nevezett kenőpénz tűzzel-vassal való elpusztítását is előirányozta – utóbbit erőteljes bűnüldöző tevékenységgel be is váltotta. Az új időszámítást hozó szolgálati törvény porcelánbolti harcielefánt jellege időközben enyhült, és a végrehajtási rendeletekkel, valamint az állami kórházi szervezetet irányító háttérintézmény vezetőjének egyébként a jogszabályok hiányosságait számos vonatkozásban reparáló utasításaival együtt inkább túlközpontosított és felesleges adminisztratív terheket generáló, mintsem drákói szigorú szabályrendszernek tűnik. Például az eredetileg totálisnak tűnt magán-másodállási tilalom bürokratikus engedélyezési kérdéssé vált az államiban dolgozó orvosok számára.
A pályája közepe táján tartó orvos mintegy másfél millió forintra emelt bértábla szerinti fizetéséért (a kezdőtől a nyugdíj előtti szakemberig jó 600.000 és 2.100.000 Ft között terjed a skála) cserébe az állam tehát jellemzően a megszokott értelmetlen csuklóztatás továbbfejlesztését kényszerítette az orvostársadalomra ahelyett, hogy olyasmit várna el, ami hozzájárul az egészségügy színvonalának, teljesítményének javulásához.
Hogyan (nem) lesz a pénzből egészség?
Sokszor leromboltam már azt az illúziót, hogy ha rossz is a hazai egészségügy teljesítménye, legalább a ráfordított kevés pénzből hatékonyan működik: valójában a kiadásokhoz képest is rosszak az eredményeink. Ezért természetesen az egyes orvosok okolhatók a legkevésbé: a probléma összetettebb annál, hogy most a végére járjunk, így csak néhány kórokot említek. A korábban OEP-ként ismert Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK), vagyis az állami egészségbiztosító nem honorálhatja a jó teljesíményt: mereven rögzített szabályok szerint köteles kifizetni az ellátások árát. Ezek a díjtételek nem tükrözik a tényleges költségeket, és a biztosítói finanszírozás egyre kevésbé ösztönöz több (és különösen: jobb) teljesítményre, mivel számos mennyiségi korlát és fix finanszírozási elem jelent meg benne az évtizedek során. A kórházak és rendelőintézetek vezetőinek alig van mozgásterük: önálló kiadási döntések helyett egyre inkább a jogszabályok vagy a központi utasítások végrehajtására szorítkozik a szerepük. A rendszer ezzel együtt pazarló: a legköltséghatékonyabb alapellátás alulfejlettsége és fokozatos sorvadása miatt a drágább szakrendelői és kórházi szintek a kelleténél nagyobb részt vállalnak az ellátásban. Az egyes betegek gondozási útjai átláthatatlanok, így számos félrecsúszó, felesleges, elkésett kezelési epizód eredményez érdemi hasznosulás nélküli pénzkidobást. A talán legsúlyosabb, a fentiek mindegyikét tovább mélyítő, ha úgy tetszik, horizontális probléma pedig az, hogy
alig rendelkezünk megbízható, nyilvánosan hozzáférhető adatokkal az egészségügy teljesítményéről
– részben az adatgazdálkodás szerencsétlenkedései, részben a problémákat szőnyeg alá söprő ágazatirányító hagyományok miatt.
Ebbe a rendszerbe érkezett meg az orvosi bérrendezés. A törvény ugyan tartalmaz minősítési szempontokat, de azok inkább tűnnek újabb bürokratikus tehernek, mintsem hathatós minőségfejlesztési eszköznek. Felmerülhet a kérdés a leírt rendszerhibák alapján, hogy egyáltalán lehet-e az orvosok szintjén valamit tenni a hatékonyság javítása érdekében, ha ennyire rosszak a keretek. Nyilvánvalóan sokkal nehezebb mikroszinten bármit elérni, ha a makrotényezők nem támogatják a kedvező változásokat, másfelől viszont az olyan jól ismert elégedetlenségi csomópontokat, mint az udvariatlan kommunikáció, a tájékoztatás hiányosságai, a beteg magára hagyása a rendszer labirintusában, az egyes ellátási epizódok összehangolásának defektusai, kifejezetten javíthatónak tartom a gyógyítás hétköznapi gyakorlatából kiindulva.
Kevesebb beteg – jobb ellátás?
A járványhelyzetben élesedni látszanak az orvosok terhelésének különbségei: a frontvonalon elcsigázott szakemberek próbálnak erőn felül helytállni, míg a csendesebb hátországban a korábban hálapénzvezérelt osztályokon és a rendelőkben a folyton változó, hol átlagösszeget, hol a tényleges teljesítménnyel arányos díjazást kapó intézmények immár jól megfizetett, mégis sokszor kevéssé motivált alkalmazottai előfordul, hogy a korábbi feladatmennyiség töredékét látják csak el. Célzott, a gyógyító team bérezésére fordítandó várólista-csökkentési programokkal igyekszik az ágazatirányítás javítani a helyzeten, de úgy tűnik, visszafogott sikerrel. Hogy ezért inkább a a COVID-elhárítás miatti fokozott igénybevétel vagy a frontvonal mögötti orvosgárda motiválatlansága okolható, azt megfelelő adatok hiányában csak megtippelni lehetne; a választott téma alapján ezúttal az orvosi teljesítmény terén észlelhető jelenségekkel foglalkozom.
Az önmagában még jó is lehet, ha az orvosnak a kétórás rendelésén az eddigi tizenkettő helyett csak négy beteggel kell foglalkoznia: több idő jut a kikérdezésre, a szükséges lépések elmagyarázására, a beteg kérdéseinek megválaszolására, lelki támogatására, a korrekt adminisztrációra. Ha mindezt valaki hathatósan ellenőrizné, de még inkább segítené az orvosokat, hogy miként végezzék színvonalasan a betegellátás nem szigorúan véve szakmai teendőit, akkor ez mindannyiunk megelégedésére szolgálhatna.
Az orvosok teljesítményének mérése komoly módszertani kihívás,
a legnagyobb hagyományai az Egyesült Királyság, Kanada és más angolszász országok rendszereiben vannak – nem kell az alapoktól kezdve kitalálni a mikéntjét. Az új-zélandi modellben például a betegek és a kollégák visszajelzésein túl az orvos tevékenységét értékelő auditor konkrét eseteket néz végig, részletesen konzultál a vizsgált szakemberrel, sőt munka közben is megfigyeli őt a minél teljesebb körű szakmai és emberi megítélés érdekében. Az értékelés eredménye különbözőképpen hasznosítható: javadalmazási, előmeneteli vagy egyéb (például az érintett szakember továbbképzési szükségletét meghatározó) következményekkel járhat.
A matekon túl
Az már mindenképpen a hagyományos menedzsment- és nem utolsó sorban anyagi ösztönző eszközök alkalmazását is igénylő feladat, hogy a járvány miatt egyes területeken felszabadult orvosi kapacitásokat hasznos feladatok motivált ellátására lehessen fordítani. Amikor tehát a megtörtént béremelés hatékonyságrontó hatásáról beszélek, nem az egyes orvosokat vádolom vétkes elkényelmesedéssel, hanem a teljes egészségügyi rendszer teljesítmény-optimalizáló, a minőségi munkát kiemelten honoráló elemeit hiányolom.
Viszonylag rövid időn belül kezelni kell a tavalyi bérrendezés nyomán egyre élesedő feszültségeket a különböző mértékben leterhelt orvosok, és a – legalábbis az övékhez fogható mértékű – bérrendezésből egyelőre kimaradt szakdolgozók, háttértevékenységeket végzők (informatikusok, gazdasági szakemberek) között, ami persze megint csak többletforrásokat igényel.
Ha mindezt a rendszerhibák felszámolása nélkül, elszigetelt béremelés formájában valósítjuk meg, akkor azzal a megszokott, omladozó egészségügyet fogjuk még drágábban működtetni – legfeljebb azt mondhatjuk el, hogy a talán legnagyobb kockázatot jelentő humánerőforrás rendelkezésre állását stabilizáltuk valamelyest.
Ezzel szemben ha azt szeretnénk, hogy az ágazatra fordított többlet száz- vagy ezermilliárdok mindannyiunk megelégedésére jobb egészségügy formájában hasznosuljanak,
megkerülhetetlen a rendszer szerkezetének és finanszírozásának mélyebb átalakítása
– és nem utolsó sorban a dolgozók segítése és érdekeltté tétele abban, hogy színvonalasan és eredményesen végezzék a munkájukat.
A cikk a szerző véleményét tükrözi, amely nem feltétlenül esik egybe a Portfolio szerkesztőségének álláspontjával.
Ha hozzászólna a témához, küldje el meglátásait a velemeny@portfolio.hu címre. A Portfolio Vélemény rovata az On The Other Hand. A rovatról itt írtunk, a megjelent cikkek pedig itt olvashatók.
Címlapkép forrása: Getty Images
